病史簡介
患者男性，48歲，工人。因“間斷心悸4.5年，發熱2年余”于2003年夏入院。1998年患者因頭暈、心悸，曾被外院診為“冠心病，陣發房顫”。2000年6月外院心臟二維超聲心動圖診為“風心病、二尖瓣狹窄”。2001年3月外院行“二尖瓣置換術”。手術后26天出現不規則發熱，體溫達38.5℃，偶達40.0℃，多以午后中、低熱為主，有盜汗，期間發生“腦出血”一次。
分析
患者主要的癥狀為心悸和不規則發熱，而發熱為此次就診的主要原因。心悸顯然和房顫相關。發熱出現于二尖瓣置換術后26天，并有腦出血，因此首先考慮心內膜炎。但患者表現為午后低熱、盜汗，無寒戰，且發熱的時間長達2年余，似又不符合一般的細菌感染，因此，尚不能除外常見的慢性感染性疾病如結核，亦需考慮其他疾病，包括免疫病、淋巴瘤、EB病毒感染等。因曾診斷“風心病”，還需考慮風濕熱復發，但風濕熱復發多發生于初發后的3～5年內，多見于30歲前，因此可能性較小。
外院多次血培養僅一次陽性，為“類白喉桿菌，微球菌類”，先后應用氧氟沙星、紅霉素、阿奇霉素、慶大霉素、萬古霉素、亞胺培南/西司他丁，每種抗生素治療10余天體溫不降。2001年11月外院超聲心動圖(UCG)檢查“腱索滿布贅生物”。行二尖瓣置換術，切除腱索培養為“類白喉桿菌”。術后繼續應用亞胺培南/西司他丁和華法林抗凝治療。手術3天后體溫下降并維持正常58天，以后再次出現午后發熱，最高體溫38.5℃，再次交替應用上述抗生素無效，UCG未提示贅生物。患者在體溫正常期間再次“腦出血”，出現昏迷、抽搐，考慮“繼發性癲癇”用苯妥英鈉至今(2年)。半年前開始出現前臂、下肢淤點，下肢觸痛。既往HBsAg(+)、HBcAb(+)。青霉素、頭孢菌素、磺胺藥物過敏。無不潔性接觸史和吸毒史。由于手術后再次發熱，入我院治療。
因血培養和手術切除腱索培養均為同一種細菌，因此可診斷類白喉桿菌性心內膜炎。一般贅生物多位于低壓腔面，如左房面、左室流出道，但是本例患者的贅生物位于不常見部位，且贅生物較多，故多種抗生素治療效果不理想。在藥物療效不理想的情況下有手術的必要性。目前患者存在3個問題：(1)腱索切除術后58天又發熱，很可能心內膜炎復發。(2)腦出血出現于未發熱期間，可能與華法林應用有關，亦可能是心內膜炎的表現之一，還可能是腦血管畸形所致。(3)下肢的觸痛提示外周血管贅生物栓塞或血管炎的可能。
查體左前臂、下肢多個直徑0.5 cm陳舊淤點，結膜無出血點。頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及。雙肺無特殊，心界不大，心率85/min，律不齊，第一心音強弱不等;心尖區可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，肝脾未及，移動性濁音(-)。下肢不腫，左手、雙足甲癬。經胸UCG顯示無瓣膜破壞的跡象。
查體除淤點和輕度心臟雜音外，無提示心內膜炎的更多證據。針對第二次手術后的發熱，反復用過多種抗生素無效，且外院的經胸UCG無瓣膜破壞的明顯跡象。無淋巴結、肝脾腫大，無提示淋巴瘤或骨髓病變的證據。類白喉桿菌是一種機會感染細菌，很少見，患者為中年男性，卻有手癬，又出現第二次發熱，提示可能存在免疫功能低下，應做相關免疫功能檢查。患者無不潔性接觸史和吸毒史，基本否定HIV感染和梅毒的可能。雖然入院后心內膜炎仍是首位診斷，但在診斷上尚有疑問，擬暫不應用抗生素，行多次血培養，此外由于二尖瓣贅生物位于左房面，經胸UCG左房面的影像容易被機械瓣的聲影所干擾和遮蓋，應行經食道超聲心動圖(TEE)檢查。另外作為發熱待查，應常規行骨髓檢查和X線胸片。
實驗室檢查 Hb 113 g/L，WBC 4.58～8.27×109/L，中性粒細胞63.7%～77.4%，Plt 126～176×109/L 。艾滋病病毒抗體(HIV-Ab)、梅毒血清、EB病毒抗體均陰性。血沉(ESR)19 mm/第1小時末;結核菌純蛋白衍生物(PPD)(-);血培養5次、骨髓培養1次有“偶然分支桿菌(Mycobacterium fortuitum)”生長(圖1)。免疫指標：抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗可提取性核抗原抗體(ENA)均陰性;免疫球蛋白：IgA 0.22～0.27 g/L(正常值 0.7～3.8 g/L)，IgG、IgM 正常。T 細胞亞群測定：B 細胞和NK 細胞明顯減少，CD4+淋巴細胞212/mm3，CD8+ 368/mm3，CD4+/CD8+比例倒置。X線胸片：雙肺間質紋理增多，左膈抬高。入院第三天TEE示：二尖瓣左房面贅生物11×4 mm，二尖瓣輕度瓣周漏(圖2)。
圖1. 血培養涂片×100，見彎曲分支狀抗酸染色(萋尼染色)陽性的分支桿菌
圖2. 經食道超聲心動圖(TEE)：二尖瓣機械瓣左房面贅生物
診斷 播散性偶然分支桿菌病，偶然分支桿菌感染性心內膜炎
血培養和TEE的結果證實了感染性心內膜炎的診斷，而且是一種較為罕見的病原菌感染。同時實驗室檢查證實患者有明顯的細胞和體液免疫功能低下。非結核分支桿菌(NTM)性心內膜炎較少見，NTM多數累及豬瓣膜或人工瓣膜，個例報道累及自家瓣膜。常是快速生長菌群(一周內生長)引起，包括龜分支桿菌、膿腫分支桿菌、偶然分支桿菌。我們推測可能在瓣膜置換或瓣膜處理時受污染，或由胸骨傷口感染引起。NTM對大多數抗結核藥耐藥。患者無腫瘤、免疫病的證據，亦無HIV和梅毒感染的依據，長期的偶然分支桿菌性心內膜炎感染似能解釋免疫功能的低下。但在考慮某一疾病的同時，亦不能忽視藥物的副作用，該患者有長期應用苯妥英鈉史，文獻報道苯妥英鈉可致免疫功能減低，為非劑量相關性，可影響體液和細胞免疫，以IgA降低最常見，多在用藥后3～6個月降低，停藥后可恢復。但該患者先有發熱后應用苯妥英鈉，可能與上述兩個因素均有關系。
患者感染性心內膜炎診斷明確，既然血培養和骨髓培養出現偶然分支桿菌感染，亦需考慮到其它器官可能受累，患者入院后出現咳嗽、少量白痰，頭痛，腰痛。這些癥狀使我們想到需除外肺部、顱內和椎體感染，應進一步行相關檢查。
肺CT：兩下肺后基底段淡片狀影、條索影，雙下胸膜肥厚;脾輕度大。胸腰椎X片：腰5骶1椎間隙病變;腰椎CT：腰5骶1椎間隙變窄、椎間盤變性。骨γ-顯像：腰椎放射性分布不均勻;頭顱CT平掃+增強：未見明顯異常。腦脊液檢查:常規：蛋白定性(+)，糖定性(+)，細胞總數8/mm3，白細胞1/mm3;生化：蛋白179.7 mg/dl，糖23 mg/dl，氯115 mmol/L;墨汁染色、細菌培養、乳膠凝集試驗和涂片抗酸染色均陰性。
肺部和椎體影像學提示肺部、腰骶椎可能存在感染。患者雖無腦膜刺激征、腦脊液細胞數不高，但腦脊液蛋白高，有時腦脊液經長時間后再檢查可因細胞自溶，致使細胞數降低，故高度懷疑中樞神經系統感染。因此本患者診斷“播散性偶然分支桿菌病，偶然分支桿菌感染性心內膜炎”更合適。
隨診觀察：給予患者克拉霉素、阿米卡星和利福平，觀察1個月體溫基本正常。后患者體溫又在38℃上下波動， 仍在繼續治療之中。
（作者：北京協和醫院 方理剛 張運劍 周璐 嚴曉偉）
