嚴重的眼外傷造成眼部多個組織的損害，使眼前后段結(jié)構紊亂，并且由于傷后的炎癥及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變使損害進一步加重，常常導致眼球萎縮。玻璃體切除術的應用為眼外傷的救治開辟了一條新的治療途徑，使之預后大大改善，現(xiàn)將我院采用玻璃體切除術治療的47例復雜性眼外傷總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組47例47眼，男45例，女2例;年齡6～45歲;傷后就診時間1～50天，致傷原因穿孔傷35例，鈍挫傷12例。傷口部位開放1區(qū)12例，開放2區(qū)17例，開放3區(qū)6例，其中眼內(nèi)炎6例，角膜裂傷一期縫合術后16例，玻璃體積血+睫狀體脫離2例，晶體脫位繼發(fā)青光眼5例，球內(nèi)異物10例（磁性異物6例，非磁性異物4例），牽拉性視網(wǎng)膜脫離8例。所有患者術前B超檢查均有中等程度以上的玻璃體混濁（出血、炎癥、機化條索）。有球內(nèi)異物者行X線及CT檢查，判定異物的大小、位置、數(shù)量。

1.2 手術方法 所有患者均行扁平部三通道玻璃體切除術，現(xiàn)分述如下:（1）晶體脫位于玻璃體腔:先放置灌注頭，對于脫位于前部玻璃體者，角膜緣切口切除前房玻璃體后低流量灌注，使晶體向前、向上浮起，擴大角膜緣切口，晶體圈娩出晶體再行玻璃體切除術;若脫位于后部玻璃體腔中，則切除玻璃體后注入重水浮起晶體，逐漸切除之。如術前伴有高眼壓，藥物不能控制者，玻璃體切除術后行鞏膜板層下小梁切除術，連續(xù)縫合球結(jié)膜于角膜緣處。（2）伴有睫狀體脫離且有離斷口脫離范圍高的病人，在首先處理玻璃體病變后注入30%C ₃ F ₈ ，促使睫狀體復位。（3）球內(nèi)異物如為漂浮異物，宜切除混濁玻璃體后以磁棒接力吸出異物，以免異物嵌于切口內(nèi)壁或脫落，非磁性異物直視下以異物鉗或異物爪取出，嵌于球壁或包裹于網(wǎng)膜前的異物，切除玻璃體后異物周圍光凝，切開機化膜，分離異物，使之松動、脫殼與周圍組織無粘連后取出。本文有2例球壁異物嵌頓于視網(wǎng)膜下，相應處視網(wǎng)膜表面有出血及機化團，根據(jù)CT結(jié)果考慮為異物所在處，周圍激光光凝，視網(wǎng)膜電凝后切開，暴露異物，逐漸撥取松動異物后以異物鉗取出。（4）眼球破裂傷一期縫合術后，常伴有玻璃體的增生性改變，以及傷道處視網(wǎng)膜嵌塞、牽拉性網(wǎng)脫等，首先清除玻璃體積血，以膜鉤、膜鑷剝離網(wǎng)膜前增殖膜，松解網(wǎng)膜，如視網(wǎng)膜僵硬皺縮行剝離不能完全松解者在其周圍電凝，行視網(wǎng)膜切開，并清除視網(wǎng)膜下出血及增殖，使之解除牽引，注入重水，壓平網(wǎng)膜，激光封閉。根據(jù)眼部情況行C ₃ F ₈ 或硅油充填。

2 結(jié)果

術后隨訪觀察10個月，4例無晶體眼術后7個月行人工晶體懸吊術，術后最佳視力0.6，1例眼內(nèi)炎者眼球萎縮，2例硅油支撐眼，10例球內(nèi)異物均一次手術成功摘除;2例睫狀體脫離經(jīng)玻璃體切割+注氣術，睫狀體復位，眼壓正常;2例異物取出術后1個月并發(fā)網(wǎng)脫，行玻璃體切割、注氣+冷凝術網(wǎng)膜復位;5例晶體脫位繼發(fā)青光眼經(jīng)玻璃體切割+小梁切除術后眼壓控制在正常范圍;2例牽拉性視網(wǎng)膜脫離二次手術復位。所有患者術前及術后最終視力對比，見表1。

表1 患者術前視力及術后最終視力對比（略）

3 討論

嚴重的眼外傷常造成眼部多組織的損害，玻璃體積血、球內(nèi)異物、晶狀體混濁、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，需經(jīng)多次手術治療。

3.1 玻璃體切除術的優(yōu)點 （1）切除損傷的玻璃體及玻璃體后皮層，以減少細胞增生的支架結(jié)構;（2）切除玻璃體積血及炎性產(chǎn)物，以減少刺激細胞增生的因子;同時使眼內(nèi)介質(zhì)保持透明，便于處理視網(wǎng)膜或其他的并發(fā)癥;（3）清除病原微生物;（4）向玻璃體內(nèi)灌注抗生素和激素，以利于控制眼內(nèi)的感染、炎癥和細胞增生;（5）切除以增生形成的細胞性膜，接觸對視網(wǎng)膜的牽拉，促使視網(wǎng)膜復位;（6）切除和松解視網(wǎng)膜嵌頓 ^［1］ 。使嚴重眼外傷的視力改善率和眼球保存率明顯提高，使瀕危眼球的救治有了希望，也使之最大限度的恢復視力，保存眼球。

3.2 手術時機 傷后PVR是導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮、外傷眼玻璃體切除術失敗的最主要原因 ^［2］ ，傷后適時手術治療，清除纖維增生因子及機化條索是終止PVR防止PVR發(fā)生發(fā)展過程的關鍵，是防止牽拉性網(wǎng)脫的根本措施。對于眼內(nèi)炎及炎癥反應重，有感染征象的球內(nèi)異物一經(jīng)確診即行手術，本組6例眼內(nèi)炎，除1例就診時間過遲眼球萎縮外，其余5例均保存了眼球，獲得部分視力。對于傷后視網(wǎng)膜脫離的也應盡快手術，而合并玻璃體積血的開放眼外傷或球內(nèi)異物者宜抗炎觀察治療，如炎癥加重前房絮狀滲出，考慮有眼內(nèi)炎傾向者立即手術，如果炎癥平穩(wěn)可于一期縫合術后10～14天行玻璃體手術，此時傷口基本愈合，已能承受二次手術，眼內(nèi)炎癥也趨于平穩(wěn)，同時玻璃體部分后脫離有利于手術操作 ^［3］ 。

3.3 影響因素 眼外傷嚴重的PVR及視網(wǎng)膜傷口嵌頓，是影響視網(wǎng)膜解剖復位的重要因素，故術中應充分分離固定皺褶及增殖膜，特別是裂孔周圍，松解視網(wǎng)膜牽拉，傷道周圍網(wǎng)膜僵硬嵌塞者在傷道周圍充分行防火道式網(wǎng)膜切開（約1.5mm）使視網(wǎng)膜徹底松解、平復，以免裂孔處有牽拉， 使重水或硅油進入視網(wǎng)膜下，導致手術失敗，必要時可行360°視網(wǎng)膜切開。

3.4 外傷性睫狀體脫離的處理 過去常采用睫狀體縫合術，但對于伴有玻璃體病變者行縫合術后再行玻璃體切除術，手術繁雜，間隔時間長，易延誤病情且需多次手術。我們采用玻璃體切除+注氣術，可使手術一次完成，使患者免受二次手術的痛苦，縮短治療時間，減輕經(jīng)濟負擔。在行玻璃體切除時宜選用長灌注頭放置在脫離范圍較低處，防止灌注頭脫入睫狀體上腔，穿刺時可放出睫狀體上腔積液及積血，以利于睫狀體復位，在切除玻璃體積血后，行30%C3F8充填，利用膨脹氣體的頂壓作用，促使睫狀體復位，本文2例睫狀體脫離病人，術前UBM均證實有較高的睫狀體脫離，且有離斷口，術后氣體吸收后，UBM檢查證實睫狀體復位。

3.5 伴有晶體脫位及外傷性白內(nèi)障的處理 應行晶體摘除及玻璃體切除術，后均未同時行人工晶體植入，3例術后10個月行人工晶體植入手術，視力達0.6，玻璃體切除術后人工晶體植入時，由于缺乏玻璃對球壁的支持，易發(fā)生眼球塌陷及脈絡膜脫離，術中放置眼內(nèi)灌注以維持眼內(nèi)壓，手術時間宜在玻切術后半年行二期人工晶體植入，此時炎癥平穩(wěn)，且增殖病變穩(wěn)定，不易發(fā)生網(wǎng)脫。目前多數(shù)學者主張病情穩(wěn)定后再二期行人工晶體植入術 ^［2］ 。

3.6 玻璃體切除治療外傷性繼發(fā)青光眼 外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼發(fā)病率較高，可能是由于脫位的晶狀體撞擊睫狀體，刺激睫狀突分泌房水或由于晶狀體分解晶狀體蛋白，引起葡膜炎癥反應而引起眼壓升高。玻璃體積血釋放紅細胞、變性紅細胞、細胞碎屑和吞噬紅細胞的巨噬紅細胞進入前房，阻礙小梁網(wǎng)，繼發(fā)開角型青光眼。因此玻璃體切除術切除脫位晶狀體及玻璃體積血和細胞碎屑，能取得降低眼壓和改善視力的療效 ^［4］ 。手術效果好，并發(fā)癥少。