胃的癌前疾病
胃癌的癌前疾病是一個(gè)臨床概念，這些疾病之所以稱為癌前疾病，是因?yàn)榛歼@種疾病的人群較其他人群有較多的機(jī)會(huì)患胃癌。但必須提到，患有這些癌前疾病并不意味著將來都能發(fā)展成癌，癌變的僅僅是其中部分病例。當(dāng)前受到臨床工作者重視的癌前疾病有以下幾種。
1．1慢性萎縮性胃炎
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明亞硝胺確可致癌。在慢性萎縮性胃炎時(shí)，由于胃酸偏低而有利于硝酸鹽還原菌的繁殖，使食物中廣泛存在的 硝酸鹽轉(zhuǎn)變 還原為亞硝酸，它與胺結(jié)合成易致癌的亞硝胺。特別是慢性萎縮性胃竇炎，發(fā)展成胃癌的可能性更大，但所需要的時(shí)間較長(zhǎng)。有人曾隨訪觀察在慢性萎縮性胃炎中約有10%發(fā)生胃癌，尤其是萎縮性胃竇炎伴有腸化生和不典型增生，該處易發(fā)生癌變。一般認(rèn)為，腸化生Ⅱ型或不完全型，似結(jié)腸粘膜和杯狀細(xì)胞，分泌的是硫化粘蛋白，易發(fā)生癌變。
慢性萎縮性胃炎病程遷延，部分患者有消化不良表現(xiàn)，即有上腹部飽脹不適（特別在餐后），無規(guī)律性的腹疼、噯氣、反酸、惡心嘔吐等，這些癥狀并無特異性。其大多無明顯體征，有時(shí)可有上腹部輕壓痛等。胃體胃炎嚴(yán)重者可有舌炎及貧血。
1．2胃息肉
胃息肉有增生型和腺瘤型兩種。其后者是罕見的，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)在8735例尸檢中，其發(fā)生率為0.29%，在8000例胃手術(shù)中，僅發(fā)現(xiàn)1例。胃腺瘤型息肉易惡變，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約有20%腺瘤型息肉轉(zhuǎn)變?yōu)?a target=_blank>胃癌，尤其是多發(fā)性息肉式2cm以上的息肉癌變的傾向隨之 增多，常被認(rèn)為是癌前疾病。息肉通常發(fā)病年齡較大，在55~75歲之間較多，多見于男性，早期癥狀常常是上腹部輕微疼痛與不適，如較大的息肉阻塞于幽門管或滑入十二指腸，則出現(xiàn)幽門梗阻癥狀，因?yàn)榇祟惒∪顺０橛形杆崛狈虻拖拢虼藧盒摹捠场⑾涣肌Ⅲw重下降、腹瀉等常較明顯。如息肉表面有糜爛、潰瘍可發(fā)生間歇出血。
1．3胃潰瘍
多數(shù)臨床及病理工作者認(rèn)為部分胃癌可由胃潰瘍惡變而來，但發(fā)生率低，據(jù)上海和北京某些病理科的報(bào)告，由胃潰瘍惡變的胃癌為1%~5%。癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。慢性胃潰瘍，年齡在45歲以上，癥狀變得頑固，而經(jīng)一個(gè)月左右之嚴(yán)格的內(nèi)科治療無效，且同時(shí)糞便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)考慮潰瘍有癌變可能，需要作進(jìn)一步檢查，在潰瘍邊緣作多點(diǎn)活檢，明確潰瘍的性質(zhì)。
1．4 殘胃
胃切除術(shù)后的殘胃其癌變率較正常人群高二倍，一般需要15~30年時(shí)間，因?yàn)樾g(shù)后的膽汁反流多引起胃萎縮性胃炎，構(gòu)成癌變基礎(chǔ)，加之因缺酸而細(xì)胞異常繁殖，助長(zhǎng)致癌物質(zhì)如二級(jí)胺或亞硝酸鹽轉(zhuǎn)變成亞硝胺的形式，膽汁中的膽酸鹽本身也有致癌作用。因此，殘胃亦視為癌前疾病。
1．5 惡性貧血
可以導(dǎo)致萎縮性胃炎，其中胃體萎縮性胃炎與胃癌發(fā)病有一定的關(guān)系，有人定期觀察211例惡性貧血者，發(fā)現(xiàn)胃癌的發(fā)病率達(dá)8%，也有報(bào)道此病發(fā)生胃癌的較同齡沒有此病的高4倍，但我國(guó)惡性貧血者較少，故不構(gòu)成國(guó)人胃癌的病因。
1．6胃血吸蟲病
在我國(guó)南方血吸蟲病流行區(qū)，偶可見到此病癌變。由于蟲的沉積在幽門能引起肉芽腫和潰瘍，可以如結(jié)腸血吸蟲病一樣癌變。
早期胃癌
早期胃癌的定義是指病變局限而深度只累及 粘膜層及粘膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)之轉(zhuǎn)移。它包括小胃癌及微小胃癌，1978年日本消化器及由窺鏡學(xué)會(huì)規(guī)定病灶最大直徑在0.5cm以下的稱微小胃癌，直徑在0.5~1.1cm者稱小胃癌。早期胃癌往往無明顯的癥狀，患者的全身情況一秀良好，局部體征很少，故常常不足以引起患者及檢查者的足夠重視而發(fā)生誤診。自纖維胃鏡被廣泛應(yīng)用以來，這類癌腫越來越多被發(fā)現(xiàn)，日本有報(bào)道它占胃癌總數(shù)的30%以上。
早期胃癌的臨床表現(xiàn)，多見于30歲以上的青壯年，40歲以上者可占80%以上，絕大部分病例有多年胃痛或類似潰瘍病史，最 長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)十年，部分患者雖無胃痛史，但有上腹飽滿、食欲不振、腹瀉、貧血、乏力、噯氣、惡心、嘔吐等。約7%以上的病人在查 體時(shí)有輕微的上腹部壓痛。
綜上所述，30歲以上的患者，有胃痛或上腹部脹滿的病史，尤其當(dāng)病史在1年以上，近期有疼痛加重或疼痛規(guī)律改變而又有上腹部輕壓痛時(shí)，應(yīng)警惕胃癌的發(fā)生。另外，有的患者雖無胃病史，但有原因不明的消瘦、黑便且伴有食欲不振、乏力或近期有上腹飽滿、腹瀉、噯氣、惡心、嘔吐、反酸等癥狀時(shí)，也宜作進(jìn)一步檢查以除外早期胃癌。
進(jìn)行期（中晚期）胃癌
胃鏡發(fā)現(xiàn)的早期胃癌*，如前敘述，多數(shù)患者無顯著癥狀，致使早期診斷不易。然而，癌腫的部位和性質(zhì)亦能影響癥狀出現(xiàn)的遲早，位于幽門和賁門附近或?qū)儆谫樕突驖冃偷陌┠[其癥狀出現(xiàn)得早也較顯著；位于胃底或?qū)儆诮䴘?rùn)型的癌其癥狀出現(xiàn)得較晚，且較隱蔽。一般患者來醫(yī)院求診時(shí)多已屬中晚期。上腹疼痛、食欲不振、腹脹和體重減輕為進(jìn)行期胃癌的常見癥狀。這些癥狀無特異性也與腫瘤的大小關(guān)系不密。部分病例消化道癥狀尚不明顯，而以腹部腫塊或轉(zhuǎn)移灶的癥狀為主訴甚或初次發(fā)病就表現(xiàn)以急腹癥者求醫(yī)診治。
根據(jù)馬霄等胃癌協(xié)作組2065例胃癌治療結(jié)果分析，癥狀以上腹部疼痛，飽脹為最常見，二者合計(jì)占73.7%;其次為上腹部不適占10.6%；其它為吞咽困難、反酸、嘔吐、食欲不振、黑便及 腫塊等。其發(fā)生率見表1。
表1 2065例胃癌入 院時(shí)主訴 癥狀統(tǒng)計(jì)
上腹疼痛
上腹飽脹
上腹不適
吞咽困難
反 酸
嘔 吐
例 數(shù)
1269
251
218
104
55
44
發(fā)生率%
61.5
12.2
10.6
5
2.7
2.1
食欲不振
嘔血黑便
噯 氣
黃 疽
上腹包塊
無癥狀者
例 數(shù)
33
20
16
2
45
8
發(fā)生率%
1.6
1
0.8
0.01
2.2
0.4
* 系因其它病作胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)的早期胃癌。
3．1 上腹脹痛
上腹脹痛是胃癌最常見的癥狀，但無特異性易被忽視。該癥狀出現(xiàn)較早，是大部分胃癌患者均有的癥狀，在馬霄等2065例胃癌統(tǒng)計(jì)中此癥占84.3%。初起時(shí)僅感上腹部不適，或有膨脹、沉重感，有時(shí)心窩部隱隱疼痛，常常被認(rèn)為是飲食不節(jié)、胃炎、消化性潰瘍等，給以相應(yīng)的對(duì)癥治療，癥狀暫緩。胃部癌腫常常可引起十二指腸的功能改變，而出現(xiàn)節(jié)律性疼痛，更易被誤認(rèn)為潰瘍而被 忽視，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，疼痛發(fā)作頻繁、癥狀持續(xù)，疼痛加重甚至出現(xiàn)黑便或發(fā)生嘔吐時(shí)，才會(huì)引起重視，但此時(shí)多已是胃癌中晚期，失去了最佳根治的時(shí)機(jī)。因此，對(duì)40歲以上者，必須警惕上腹痛這一常見而又無特異的癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行進(jìn)一步檢查。當(dāng)臨床上出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重且向腰背部放射時(shí)，則常是癌腫 波及胰腺的癥狀。一旦疼痛性質(zhì)發(fā)生變化，劇烈難忍，面色蒼白，心悸氣短，以及被迫臥床，疼痛可向后背或右肩部放射散且伴隨有惡心、嘔吐或出物中帶有鮮血等癥狀時(shí)提示因腫瘤可致胃穿孔。
3．2消瘦、乏力、食欲減退
是胃癌另一組常見而又不特異的癥狀。有時(shí)這些也是胃癌的首先癥狀，在排隊(duì)肝炎的情況下，與上腹疼結(jié)合起來容易聯(lián)想到此病的可能，不少病人厭油食 欲，或餐后飽脹不通，噯氣等而自動(dòng)限制飲食，消瘦可日漸明顯，并相繼伴有乏力、貧血、惡病質(zhì)等。
3．3 惡心，嘔吐
初時(shí)僅有食后不適，飽脹及輕度惡心感，隨著病程的進(jìn)展腫瘤引起的梗阻及胃功能紊亂的癥狀日漸加重，賁門部癌可導(dǎo)致幽門梗塞等，可出現(xiàn)頻繁嘔吐、吐前疼痛、起包、吐后疼痛緩解，嘔吐物中有隔液食糜，并有腐敗臭味。
3．4 出血和黑便
此癥狀的出現(xiàn)有遲有早，大約有20%的病例出現(xiàn)在早期表淺型胃癌，出血量在30ml以下者僅有大便潛血陽性，出血量較大量可有嘔血和黑便。必須警惕一些 平常沒有胃病史的中老年病人一旦出現(xiàn)黑便時(shí)應(yīng)考慮到胃惡性瘤的可能，要作進(jìn)一步的檢查。
3．5 其它癥狀
病人有時(shí)可能 有腹瀉和/或便秘及下腹部不適，也可有發(fā)燒 等。有些病例可先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的癥狀，如卵巢或脾周圍腫塊等。
胃癌的體征：早期胃癌常無明顯體征，唯一值得注意的是上腹部的深壓痛有時(shí)伴有輕度的肌抵抗感。上腹部包塊，直腸前陷窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等均是胃癌晚期轉(zhuǎn)移灶的體征，這些表現(xiàn)頗為重要，它不但有診斷意義且對(duì)決定治療方案有實(shí)際意義。尤其是左鎖上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移最為常見（9.9%）。
胃癌的伴癌綜合征
胃癌的伴癌綜合征是胃癌細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生某些特殊激素和生理活性產(chǎn)物所致特殊的臨床表現(xiàn)，可涉及機(jī)體各系統(tǒng)。它不是腫瘤本身浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的機(jī)械作用所造成的表現(xiàn)。有時(shí)在癌腫確診之前，已有一些全身表現(xiàn)，其程度甚至較癌灶所致的更為嚴(yán)重。因此研究這些表現(xiàn)，目的在于對(duì)胃癌早期診斷、早期治療、提高生存率、闡明癌腫有生物學(xué)行為、評(píng)價(jià)治療效果、推測(cè)預(yù)后等有著一定的意義。其特殊臨床表現(xiàn)種類繁多，大體歸納以下幾個(gè)系統(tǒng)。
4．1皮膚粘膜與結(jié)締組織方面的表現(xiàn)
①痛癢病、癢疹 可能為皮膚對(duì)非特異性毒素（包括癌毒素）或過敏原（包括癌物質(zhì)）的反應(yīng)。痛癢可能為癢疹。在40歲以上有進(jìn)行性痛癢者，應(yīng)考慮有否惡性胃腫瘤。
②帶狀皰疹 癌腫患者的帶狀皰疹發(fā)病率為常人的2倍多。年老體弱的胃癌患者常常可以伴發(fā)此征。有些往往是癌腫的前驅(qū)癥狀。
③皮肌炎 皮肌炎患者惡性腫瘤發(fā)病機(jī)會(huì)比一般人高5～7倍，Bohan等報(bào)告在皮肌炎中合并癌癥者可高達(dá)15%～40%，尤其是40歲以上男性更易罹患，可達(dá)50%，50歲以上的男患者可下升至70%。中條報(bào)告的157例皮肌炎中，其中71例（42.8%）是胃癌。因此。在 |
