| 日期：
2006
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10
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08
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胰腺切除術(shù) 胰腺癌的根治方法為手術(shù)切除，由于胰腺癌的早期診斷不易，患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確立診斷的時(shí)間約為４～９個(gè)月，手術(shù)切除率在２４％以下，故多數(shù)報(bào)告的５年生存率在１０％以下。胰腺切除術(shù)分為：
１．胰十二指腸切除術(shù) 適用于胰頭癌和壺腹部癌。１９３５年Ｗhipple采用這一手術(shù)以來(lái)，已有很多改進(jìn)，包括切除范圍以及重建的方式（見(jiàn)圖３3-５）。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍一般應(yīng)包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下段，胰腺切端的處理方法有①胰管結(jié)扎后將胰腺切端縫合閉鎖；②胰腺切端與空腸作端側(cè)吻合；③胰腺切端與空腸作端端吻合。有的還在胰管內(nèi)放置塑料管作支架。重建手術(shù)包括膽囊（或膽總管）空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。鑒于淋巴轉(zhuǎn)移的比例很高，胰十 二指腸切除的同時(shí)應(yīng)常規(guī)加區(qū)域淋巴結(jié)清除，即在切除第１、２站手術(shù)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加選擇性清除第３站淋巴結(jié)。
２．保留胃和幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù) １９７８年Ｔraｖｅｒso首先創(chuàng)用此ＰＰＰＤ手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有：①胃容量大，腸胃返流受到部份阻止，營(yíng)養(yǎng)狀況可見(jiàn)改善；②手術(shù)時(shí)間縮短，不必行胃切除，十二指腸空腸吻合也較簡(jiǎn)便。上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院曾對(duì)胰頭癌較局限的病例施行此手術(shù)，近期效果好，術(shù)后胃潴留時(shí)間稍長(zhǎng)，胃腸減壓管放置５～７天即可。
３．全胰腺切除術(shù) 近年來(lái)，胰腺癌的多中心發(fā)病學(xué)說(shuō)越來(lái)越引起人們的重視，胰頭部癌除位于胰頭的主癌灶外，在整個(gè)胰組織的其他部位也可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性小癌灶，這一發(fā)現(xiàn)為全胰腺切除術(shù)提供了重要的理論依據(jù)。近期報(bào)道胰腺癌多中心發(fā)病率為１９～２４％，并認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)后殘胰復(fù)發(fā)癌大多與殘胰內(nèi)的多發(fā)癌灶有關(guān)。全胰腺切除術(shù)從根本上消除了胰十二指腸切除術(shù)后胰漏并發(fā)癥的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障礙等后遺癥，最近研究全胰切除的近、遠(yuǎn)期療效均無(wú)優(yōu)點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，目前尚不能替代胰十二指腸切除手術(shù)。
４．局限性胰切除術(shù) 多用于早期的胰體、尾部癌。
在胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證及其所選用的操作方法中，下列問(wèn)題值得注意：
（１）胰十二指腸切除的手術(shù)創(chuàng)傷很大，應(yīng)慎重考慮其適應(yīng)證和可能性。不能單憑肉眼觀察而必須經(jīng)病理檢查方可做出診斷。如癌腫的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移病灶已超出根治手術(shù)的范圍，即使強(qiáng)行切除，也不能提高遠(yuǎn)期生存率。
胰殘端的處理方法不一。單純胰管結(jié)扎不作吻合而放引流，５０～１００％病人發(fā)生外漏，胰空腸粘膜對(duì)粘膜吻合者胰漏發(fā)生率為１４％，將胰殘端套入空腸內(nèi)則為１３％。各自可選用慣用的術(shù)式，但以不采用單純胰管結(jié)扎術(shù)為好。
由于胰十二指腸切除術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率為６～５０％，是否加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)尚存在爭(zhēng)論。最近Ｃhrist等報(bào)道加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)的胃腸道出血發(fā)生率為１２％，而未加做者為９％。Ｇraｃｅ等報(bào)道，加做或不加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)的胃腸道出血發(fā)生率分別為９％和１２％，吻合口潰瘍發(fā)生率分別為４％和６％。
（２）胰十二指腸切除術(shù)有一期和分期完成兩種。分期手術(shù)延長(zhǎng)療程，又增加癌腫播散和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，再次手術(shù)粘連多，操作較困難，故應(yīng)力爭(zhēng)一期手術(shù)切除。但屬下列情況還是以分期手術(shù)為妥：①術(shù)中冰凍切片檢查未能明確診斷者；②患者的病況過(guò)于嚴(yán)重而不能耐受一期手術(shù)者；③患者術(shù)前黃疸較深并伴嚴(yán)重肝功能損害者。
（３）分期手術(shù)，主要是先解除梗阻性黃疸，以改善患者的全身情況，第一期手術(shù)操作盡量簡(jiǎn)單，如膽囊造瘺術(shù)。如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，則先作ＰＴＣＤ，黃疸減輕后，再作切除手術(shù)。
（４）不論采用何種型式的胰十二指腸切除術(shù)，重建術(shù)中的吻合口排列次序應(yīng)以胰空腸吻合在先，其次為膽管空腸和胃空腸吻合，胰、膽管空腸吻合口與胃空腸吻合口之間的距離應(yīng)超過(guò)３０ｃｍ，方可避免胰、膽管的上行性感染。
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